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Infermiere di famiglia: un nuovo ruolo per l’infermieristica

Nasce l’infermiere di famiglia

L’istituzione del servizio dell’Infermiere di Famiglia e di Comunità (IFeC) è stato proposto da almeno un decennio dall’Associazione Infermieri di Famiglia e Comunità (AIFeC). Nel 2020 la Federazione nazionale degli Ordini delle Professioni Infermieristiche ha presentato un documento denominato Position Statement sull’IFeC con lo scopo di definire la propria visione, a livello nazionale, ridurre gli elementi di diversificazione interpretativa e giungere ad una definizione univoca del modello proposto.

Il momento, oggi, sembra essere propizio. La necessità di una figura infermieristica di rifermento per la persona anziana e/o fragile (e la sua famiglia) sul territorio, accanto al medico di medicina generale, è stata riconosciuta fondamentale anche dal legislatore.

In piena emergenza epidemica ha destinato risorse economiche importanti per la sua implementazione con il Decreto Rilancio del 19 maggio 2020, n. 34 e riconfermato successivamente nel Recovery Plan o Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR), approvato dal Consiglio dei Ministri il 12 gennaio 2021, accanto al finanziamento delle Case della Salute o di Comunità, il potenziamento delle attività di prossimità nei distretti, la teleassistenza e la telemedicina.

La necessità di un’assistenza a domicilio

Sono circa due milioni e mezzo gli anziani non autosufficienti in Italia che vivono a casa, dei quali l’80% è ultrasessantacinquenne.

Si stima che oltre un quinto delle persone con 65 anni e più abbia limitazioni funzionali gravi da necessitare assistenza personale a casa o in strutture residenziali quali residenze sanitarie assistenziali (RSA), residenze protette e altre analoghe.

Le limitazioni a compiere una o più attività della vita quotidiana richiedono un’assistenza continuativa e di lungo termine da parte di altre persone per essere compensate, e per porre l’anziano assistito nella condizione di poter continuare a vivere una vita dignitosa, con una qualità di vita accettabile. In particolare i bisogni specifici degli anziani non autosufficienti possono essere inquadrati in due tipologie:

  1. socio-assistenziali
  2. sanitari

Le politiche di Long-Term Care (LTC) si configurano come un complesso di azioni che hanno l’obiettivo di contribuire al benessere delle persone con bisogni assistenziali e limitare il rischio di cure inappropriate o precoce istituzionalizzazione. La qualità della vita è la nuova frontiera della cura. Il nostro sistema sanitario, storicamente orientato alla cura (cure), dovrà ridefinirsi in un’ottica dell’aver cura (care).

La professione infermieristica ha da tempo raccolto questa sfida. Ha proposto un modello di assistenza al domicilio che ha come centro la persona anziana o fragile o disabile con il proprio nucleo familiare, assistito dall’infermiere di famiglia e di comunità (IFeC), definito come:

“il professionista in possesso di specifico titolo di master universitario di primo livello, competente nella promozione della salute, nella prevenzione e nella gestione partecipativa dei processi di salute individuali, familiari e della comunità”.

L’infermiere di famiglia e di continuità

L’infermieristica rivolta alla famiglia e comunità è una soluzione “naturale”, ineluttabile, dettata dai tempi e dal periodo storico. Tutelare la salute (anziché curare la malattia) educando il nucleo familiare a mantenere stili di vita sani, permetterebbe di risparmiare enormi capitali.

Il 14° Rapporto Crea Sanità e il Piano Nazionale della cronicità forniscono una serie di indicazioni puntuali per lo sviluppo del modello. Dal ruolo del case manager infermieristico nella presa in carico di pazienti in condizioni croniche ad alta complessità o di non autosufficienza e disabilità, alla definizione del profilo gestionale del personale infermieristico nelle nuove degenze di comunità o Case della Salute, dall’aggregazione del team di operatori, anche in assenza di una sede condivisa, che deve essere promossa e favorita dall’organizzazione del lavoro al collegamento con il tutor e la rete ospedaliera.

L’#infermieristica rivolta alla famiglia e comunità è una soluzione naturale: tutelare la salute (anziché curare la malattia) educando il nucleo familiare a mantenere stili di vita sani | #ECM #InfermieriDiTerritorio Condividi il Tweet

L’Associazione Infermieri di Famiglia e di Comunità, ha come obiettivo il riconoscimento di questo ruolo nelle cure primarie italiane quale professionista cardine, assieme al medico di medicina generale e agli altri attori delle cure primarie, della promozione e della tutela della salute dei cittadini.

Sul loro sito è possibile approfondire il modello organizzativo e accedere al Position Paper dell’Infermiere di Famiglia e di Comunità. Di seguito ne riportiamo una sintesi.

Infermiere di famiglia e di comunità: quadro concettuale di riferimento

L’infermieristica di famiglia e di comunità considera la salute un diritto fondamentale dell’uomo e un processo dinamico bio-psico-sociale e spirituale. Sostiene il concetto di “migliore salute possibile” rispetto alle condizioni della persona e ai desideri individuali.

L’infermieristica di famiglia e di comunità facilita il passaggio dal paradigma della medicina d’attesa a quello della medicina d’iniziativa e l’evoluzione del focus sulla malattia all’orientamento alla persona e al contesto di vita. Favorisce la piena partecipazione degli individui, delle famiglie e della comunità al processo di tutela della salute in tutte le fasi della vita.

L’infermieristica di famiglia e di comunità riconosce la promozione della salute un mezzo per ridurre l’impatto dei determinanti sociali sulla salute e sostiene il concetto di invecchiamento sano quale “processo di sviluppo e mantenimento delle abilità funzionali che consentono il benessere nell’avanzare dell’età” durante l’intero corso della vita.

L’#infermieristica di famiglia e di comunità facilita il passaggio dal paradigma della medicina d’attesa a quello della medicina d’iniziativa | #ECM #InfermieriDiTerritorio Condividi il Tweet

I livelli di intervento

L’intervento dell’infermiere di famiglia e di comunità si esprime:

  • a livello individuale e familiare attraverso interventi diretti e indiretti che hanno la persona e la famiglia come destinatari;
  • livello di gruppo attraverso interventi che si rivolgono a gruppi di persone organizzati in funzione di specifici bisogni di salute;
  • a livello comunitario attraverso azioni rivolte alla comunità
L’intervento dell’#InfermiereDiTerritorio si esprime: a livello individuale e familiare, a livello di gruppo con interventi rivolti a gruppi di persone organizzati in funzione di specifici bisogni, a livello comunitario | #ECM Condividi il Tweet

Le competenze core

L’Infermiere di Famiglia e di Comunità acquisisce, attraverso la formazione universitaria post base, competenze avanzate per:

  • la valutazione dei bisogni di salute della comunità;
  • la promozione della salute e la prevenzione primaria, secondaria e terziaria;
  • la presa in carico delle persone con malattie croniche in tutte le fasi della vita e delle persone con livelli elevati di rischio di malattia, ad esempio associati all’età;
  • la relazione d’aiuto e l’educazione terapeutica con gli assistiti;
  • la valutazione personalizzata dei problemi socio-sanitari che influenzano la salute, in collaborazione con gli altri attori delle cure, per la loro risoluzione;
  • la definizione di programmi d’intervento basata su prove scientifiche di efficacia;
  • la valutazione degli standard qualitativi per l’assistenza infermieristica nelle strutture residenziali;
  • la definizione di ambiti e problemi di ricerca clinica e sociale

Applicazione delle competenze core

Tali competenze avanzate consentono a livello individuale e familiare:

  • la lettura e analisi del contesto famigliare, inclusa la valutazione dei determinanti sociali della salute che incidono sul contesto individuale e familiare;
  • la rilevazione dei rischi comportamentali, ambientali e domestici e l’individuazione delle eventuali soluzioni migliorative;
  • l’identificazione precoce delle condizioni di rischio e di fragilità delle persone;
  • gli interventi di promozione di stili di vita e comportamenti salutari dell’individuo e della famiglia, anche in relazione alla cura di eventuali patologie già in atto;
  • il coinvolgimento attivo degli individui e delle famiglie nelle decisioni relative alla salute e al benessere personale;
  • la valutazione del bisogno di orientamento rispetto ai servizi socio-sanitari esistenti, ai percorsi necessari per la loro attivazione e all’utilizzo delle fonti di informazione e di comunicazione disponibili;
  • il sostegno all’integrazione delle cure attraverso il processo di case management;
  • la facilitazione delle dimissioni precoci;
  • la valutazione del bisogno di presidi sanitari e, qualora possibile, prescrizione diretta o attraverso il medico prescrittore;
  • il monitoraggio del grado di stabilità clinica e valutazione delle alterazioni delle condizioni di salute in caso di malattia, acuta o cronica, che possono indicare un aggravamento o la comparsa di complicanze, in integrazione con i MMG, i PLS e con gli altri professionisti coinvolti;
  • il monitoraggio dell’aderenza terapeutica e eventuale segnalazione di anomalie al MMG o al PLS;
  • le attivazioni di processi collaborativi per il mantenimento dell’autonomia e per evitare la frammentazione delle cure;
  • l’adozione di eventuali strumenti per il monitoraggio a distanza e per la tele-assistenza che possono favorire la cura al domicilio

Il contesto post-pandemia

Il contesto sanitario che si è delineato in Italia a seguito della pandemia, iniziata nel febbraio 2020 e tuttora in corso (giugno 2021) ha visto, nelle cronache dei mass media e nelle stanze della politica, l’elogio dell’opera degli infermieri. Riconosciuti come una componente determinante, addirittura eroica, di strategie di intervento che hanno coinvolto tutto il personale.

Gli infermieri, anche in un momento nel quale sono stati considerati protagonisti di uno scenario di guerra, hanno voluto chiarire, fuori da ogni retorica, che

“L’unico scenario in cui ci troviamo è quello della cura con professionisti che, nonostante le condizioni disastrose in cui versa la nostra sanità, non cessano di prestare la loro opera. Il COVID 19 non è un nemico da sconfiggere, bensì una malattia da curare con strumenti adeguati: formazione del personale rapida ma di qualità, adeguati mezzi e dispositivi di sicurezza in attesa di cure mediche più certe… La cura dei pazienti passa attraverso la cura che si ha del personale, nella preoccupazione che tutto sia stato garantito affinché infermiere, infermieri e medici vengano preservati come un bene prezioso.”

L’attenzione è ora sul dopo. Questa è una fase molto critica che deciderà se e come ciò che deve essere cambiato, in quanto riconosciuto come imprescindibile in tutte le analisi e i rapporti sull’emergenza, può essere concretamente tradotto in un’agenda operativa.

Il COVID 19 non è un nemico da sconfiggere, ma una malattia da curare con strumenti adeguati: #formazione del personale rapida ma di qualità, adeguati mezzi e dispositivi di sicurezza in attesa di cure mediche più certe | #ECM Condividi il Tweet

Cosa ci ha insegnato il Covid-19?

Il servizio sanitario nazionale, e a cascata tutti i venti sistemi regionali, devono considerare il personale infermieristico come uno degli assi portanti; in piena collaborazione ma con una rappresentanza alla pari, in termini decisionali e operativi, con gli altri attori del sistema.

Questa prospettiva non vuole essere una rivendicazione corporativa, bensì la traduzione in atti di una corretta interpretazione di quanto l’emergenza ha insegnato, trasversalmente a tutti gli scenari, mettendo in evidenza lacune e disservizi legati soprattutto a:

  • carenza di una rete di assistenza diversificata (ospedale, territorio, prevenzione) e non concentrata solo sull’ospedale;
  • insufficienza di una continuità assistenziale (contatti tra MMG, ospedale, servizi di assistenza domiciliare) in grado di fornire un aiuto concreto per sostenere i pazienti;
  • scarsità di risorse adeguate ai reali bisogni degli utenti che ne hanno bisogno sia sul territorio (numero limitato di Unità Speciali di Continuità Assistenziale) che in ospedale, dove i contagi tra gli infermieri hanno messo in difficoltà organici già in estrema sofferenza;
  • assoluta necessità di competenze specialistiche. Fino ad ora non sono riconosciute a livello contrattuale, ma solo grazie ad accordi aziendali:
    • Infermieri di rianimazione,
    • esperti in malattie respiratorie,
    • addetti al controllo delle infezioni ospedaliere;
  • organici carenti nelle Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA) con personale in numero non adeguato per evitare contenzioni, per fare sorveglianza agli ospiti.
La pandemia ha evidenziato lacune legate a: carenza rete assistenza diversificata (ospedale, territorio, prevenzione), insufficienza continuità assistenziale (contatti MMG, ospedale, assistenza domiciliare) | #InfermieriDiTerritorio Condividi il Tweet

Gli infermieri devono avere un ruolo centrale

Nulla di nuovo, si potrebbe dire, anche se confermato in modo autorevole nell’editoriale di Lancet. La rivista scientifica evocava come assolutamente attuale per l’Anno dell’Infermiere (celebrato in sordina nel 2020) quanto affermato più di 15 anni fa da Nick Black, Professore di Ricerca nei Servizi Sanitari (London School of Hygiene and Tropical Medicine):

“Se si vogliono mantenere gli ospedali pubblici, gli infermieri devono avere un ruolo centrale (…) Nonostante si riconosca l’importanza degli infermieri questi sono ancora esclusi dalle iniziative mediche, manageriali di sviluppo di politiche e strategie assistenziali (…) Il 19mo secolo ci insegna che gli infermieri devono essere centrali in tutti gli aspetti dell’assistenza, non solo in quelli ritenuti appropriati dai medici”.

Tutto questo deve tradursi anzitutto, in questo ‘dopo’ che già si vive e a tutti i livelli (nazionale, regionale, aziendale). Si devono prendere decisioni da attuare progressivamente, nel riconoscimento formale della ‘normalità’ di una costante presenza infermieristica qualificata nei tavoli decisionali.

Garantire un servizio efficace

Una rappresentanza a livello dirigenziale infermieristico anche a livello territoriale (ASL, cure domiciliari, RSA di una certa dimensione) potrebbe garantire una presa di decisioni rapida in merito a:

  • organizzazione del personale,
  • flessibilità nella turnistica,
  • creazione di percorsi assistenziali differenziati,
  • presa in carico degli utenti,
  • spostamento delle risorse tra contesti,
  • attivazione di protocolli per prevenire i contagi,
  • formazione sull’utilizzo corretto dei dispositivi di protezione individuale (DPI),
  • potenziamento rete territoriale, ecc.

L’emergenza oggi si deve tradurre nella capacità di pensare al futuro come una ricerca collaborativa/integrata; che assicuri di poter rispondere alle tante ‘epidemie’ di pazienti e cittadini esposti alla sistemica fragilità del SSN. Un SSN che si è frammentato e allontanato, con disinvestimenti intollerabili di risorse da dedicare alla cura, dalla priorità di fare della sanità un bene comune costituzionalmente garantito.

L’emergenza oggi si deve tradurre nella capacità di pensare al futuro come una ricerca collaborativa che possa rispondere alle problematiche dei pazienti e cittadini esposti alla fragilità del SSN | #InfermieriDiTerritorio Condividi il Tweet
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Articolo tratto dalla lezione del Percorso Formativo Infermiere Di Territorio di Paola Gobbi: “Infermiere di Famiglia e di Comunità: una delle risposte al potenziamento dell’assistenza territoriale”


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